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     E-mail :

¿Cuándo planea Ud. Viajar a los EE.UU.?

     Mes :      Año :

¿A que región o estado piensa Ud. Viajar  (Ej.  Massachusetts o Midwest)?

     Repuesta -   

¿Cual es su nivel de inglés?

Avanzado Intermedio Básico Otro

¿Ha tomado Ud. El TOEFL?

Si No
En caso afirmativo indicar fecha      Date:
Forma:  IBT CBT Pencil and Paper
Papel y Lapiz
Calificación (Si se acuerda):

¿Desea Ud. Asistencia en buscar alojamiento?

Si No

En caso afirmativo favor indicar la forma:

Habitacion Pension Apartamento

¿Esta Ud. interesado en nuestro programa de enseñanza a distancia?

Si No  

¿Esta Ud. Estudiando actualmente?

Si No

En caso afirmativo indique el lugar

¿Trabaja Ud. actualmente?

Yes No

En caso afirmativo indique el lugar

¿HAY ALGUNA OTRA INFORMACIÓN PERSONAL SUYA QUE DESEE AGREGAR?
Favor utilize el espacío de mas abajo para expresar comentarios, preguntas, etc.
     Repuesta -